eInquisidor: El sueño

La mayoría de los trastornos del sueño infantil se corrigen de manera espontánea en la adolescencia.
La administración de farmacos sólo se realizará bajo recomendación y supervisión del pediatra.

Qué es

El sueño es un estado fisiológico temporal de inconsciencia caracterizado por un cese de la actividad sensorial, de la movilidad y del estado de alerta. La necesidad de dormir es biológica y aparece periódicamente, en ciclos, con el fin de procurar un descanso al organismo y regenerar energías gastadas. No es una situación pasiva, sino un estado activo donde tienen lugar cambios de las funciones corporales y actividades mentales de enorme trascendencia para el equilibrio psíquico y físico de los individuos.

La organización neurofisiológica del sueño ha sido estudiada mediante datos analíticos, electroencefalográficos y a través de electrooculogramas. Así se ha podido dividir en el sueño dos fases o periodos: fase de sueño lento o no REM (Rapid Eye Movements o movimientos oculares rápidos) y fase de sueño rápido o REM. A continuación las describimos brevemente:

Fase no REM o fase de sueño lento y reparador

Se caracteriza por la carencia de movimientos oculares rápidos. Es el sueño clásico. Cuando cerramos los ojos entramos en la fase 1 característica del sueño ligero y de la somnolencia, iniciándose la distensión muscular, la respiración se vuelve uniforme y aparece en el electroencefalograma una actividad cerebral más lenta que la que existe en vigilia. Así estamos unos minutos. A continuación, se entra en una fase 2 donde las ondas cerebrales se lentifican algo más, siendo aún una fase de sueño ligero donde es fácil despertar al niño dormido. Seguidamente tiene lugar la fase 3-4 de sueño profundo donde las ondas cerebrales son aún muy lentas y sólo fuertes estímulos acústicos o táctiles nos despiertan; se produce una disminución en los movimientos corporales, tono muscular, temperatura, la presión arterial y el ritmo cardiorrespiratorio. Aumenta la síntesis de proteinas y se incrementa la producción de hormona de crecimiento. La fase 3-4 ocupa más del 50% del trazado EEG y son periodos amnésicos donde no se recuerda nada de lo soñado. Todo este periodo suele durar 60-70 minutos y a su final se entra en el periodo siguiente llamado REM.

Fase REM o fase de sueño rápido

Es una situación fisiologica que se caracteriza por los movimientos oculares rapidos, actividad cerebral similar al estado de vigilia con aumento de la actividad metabólica y de la temperatura corporal. Es un periodo esencial para el desarrollo cerebral y actividad de los genes y reparación de las moleculas. Su duración es entorno a los 20-30 minutos y a su final se vuelve a entrar en fase 2 para posteriormente pasar a la 3 y 4. En esta fase hay actividad soñadora y se recuerda con más facilidad los ensueños.

Una noche de sueño típica empieza con la fase 1 seguida de las fases 2, 3 y 4 sucesivamente, entrando (a los 60-70 minutos de comenzar el sueño) en el primer periodo REM y de aquí tras sus 20-30 minutos de duración se vuelve a entrar en la fase 1, 2, 3 y 4.

Estos ciclos secuenciales de sueño lento y rápido, se van repitiendo a lo largo de la noche con una duración aproximada de 90-100 minutos cada ciclo. En una noche se repiten 4-6 ciclos, dependiendo de la edad y de otros factores individuales.

Características normales del sueño infantil

El sueño infantil no es un proceso uniforme y depende de la adaptación al medio, de la maduración cerebral y del aprendizaje. Se distinguen diferentes patrones de sueño en relación con la edad, que a continuación describimos:

El sueño fetal: no tiene relación con los ritmos circadianos de día y noche por ausencia del contacto con la luz.
El sueño del recién nacido y lactante hasta los tres meses: el sueño representa el 70% del tiempo de 24 horas frente al 25% del adulto, con facilidad para el adormecimiento, siendo su mayor actividad el despertarse únicamente para realizar funciones vitales o por estímulos externos que le incomodan. El sueño dura entre 16-18 horas con un ciclo sueño vigilia de 30-40 minutos. Se observan tres fases de sueño: un sueño activo en el que se producen movimientos oculares rápidos, pérdida de tono muscular y movimientos corporales fásicos, un sueño tranquilo que se caracteriza por inmovilidad, puños cerrados y aislados sobresaltos y el sueño transicional entre las dos fases, sobre todo tras el periodo activo.
Conforme se va desarrollando la corteza cerebral del niño el periodo de vigilia aumentará su porcentaje y con ello una mayor capacidad para relacionarse con su entorno. Esta interacción será determinante para la evolución posterior, de tal manera que los recién nacidos y lactantes que mantienen una situación de sueño inalterada e indiferente con cierta independencia a su cronología puede indicar que padece una encefalopatía.
Alrededor del segundo mes el sueño tranquilo comienza a tener mayor presencia apareciendo el sueño activo hacia el último tercio de la noche.
El sueño se va desplazando hacia la noche, por lo que en el tercer mes el sueño nocturno será de unas nueve horas y el diurno de cinco.
El sueño de los tres meses al año de vida: al final del primer trimestre de vida del lactante, periodo determinante de la estructuración del sueño posterior, se ha tenido que lograr una situación en su patrón de sueño caracterizada por:
- En el sueño activo existirán variaciones en la frecuencia respiratoria, sacudidas o breves movimientos corporales, al menos un movimiento ocular que no coincide con movimiento corporal. La primera sonrisa aparece en este sueño hacia el tercer mes.
- En el sueño tranquilo no existe más de un movimiento ocular, los ojos están cerrados, se mantiene el tono muscular, sin francas variaciones de la frecuencia respiratoria.
A partir de los seis meses se empiezan a diferenciar claramente las fases de sueño lento o no REM.
Evolución desde el año hasta los seis años: a diferencia del primer año de vida los cambios son más graduales, consolidándose un sueño nocturno de unas diez horas, mientras que el diurno (2-3 horas) consta de dos siestas, una a media mañana que pronto desaparece y la segunda a primera hora de la tarde que suele coincidir con la toma de alimento y que se mantendrá hasta los 5-6 años. A partir de los dos años aparecen las primeras manifestaciones de orden psíquico tales como las pesadillas y es a partir de esta época cuando comienzan los ensueños.
De los seis a los doce años: el sueño de un niño de 6-12 años comienza a ser semejante al del adulto. Los ensueños a estas edades se caracterizan por una participación del niño en los procesos soñados, generalmente en relación con actividades personales como las escuelas, amistades y familia, siendo influidos por la televisión y el cine.

Trastornos característicos del sueño infantil

Los trastornos del sueño junto con los alimentarios son un problema bastante frecuente en la consulta sobre todo en niños menores de 2 años de edad. Aproximadamente un 15-25% de los niños de estas edades presentan trastornos del sueño. La situación se puede presentar incluso en los bebés de pocos meses de vida y que habitualmente son nerviosos y/o producto de familias también nerviosas que le han estimulado de forma incorrecta al niño. Se pueden presentar también en niños a quienes siempre se les ha habituado a dormir con recursos tales como cogerles de la mano, mecerles vigorosamente la cuna o estar con él en la habitación hasta que se duerman.

El sueño puede experimentar cambios de gran importancia debido a su repercusión en el niño (aumento de la irritabilidad, disminución de la atención) y en el medio ambiente del entorno familiar, como separación de la pareja adulta para dormir con el hijo, acostar el hijo en la cama de los padres, o perturbar el sueño de los padres. El niño que no duerme crea a su alrededor un estado de ansiedad que se multiplica día a día de manera que los padres temen la llegada de la noche y su propia ansiedad les hace incurrir en errores y claudicaciones; su mal humor e irritabilidad revierte en el niño, lo cual aumenta su ansiedad cerrándose así el círculo vicioso.

A continuación explicaremos en qué consisten los distintos trastornos del sueño:

A) Disomnias: alteraciones en la cantidad del sueño. Se puede definir como dificultad para conciliar el sueño, insomnio, o para mantenerse despierto, hipersomnia.

El insomnio puede comenzar desde los dos años de edad en adelante. Puede ser total (el niño no duerme nada prácticamente en 24 horas) o parcial, esto último lo más frecuente considerado como un acortamiento del tiempo habitual del sueño. Las causas más frecuentes son las orgánicas como dolor de oídos secundario a otitis, dolor abdominal producido por parásitos intestinales. En ocasiones algún alimento como el cacao puede alterar el sueño. Algunos medicamentos pueden interferir el patrón de sueño. Trastornos en el ambiente del niño, escuela, familia pueden también alterar su sueño. Conductas adecuadas en los padres y la modificación de los factores anteriores conllevan a la normalización del sueño sin ser necesario intervención terapéutica.
La hipersomnia es rara en la infancia y generalmente se asocia a alteraciones del sistema nervioso central.

B) Parasomnias: alteraciones en la calidad del sueño. Se producen durante el sueño y afectan a sus diferentes fases.

Alucinaciones hipnagógicas: la palabra hipnagógica expresa una situación entre la vigilia y el sueño. Se presentan en la fase 3 y 4 del sueño profundo no REM. Son frecuentes en niños de 6-15 años. Las alucinaciones más comunes son de tipo visual o de carácter auditivo. Tienen relación con vivencias del día anterior como películas, lecturas, televisión... Por lo general no se guarda recuerdo de la misma al despertar.
Bruxismo: se caracteriza por un rechinamiento de dientes en todas las fases del sueño pero especialmente en la fase 2 del sueño no REM. Ocasionalmente es intenso y audible a distancia. Desgasta los dientes, especialmente los molares.
Mioclonias de adormecimiento: Aparecen en el momento de entrada al sueño y desaparecen en la fase profunda. Son contracturas musculares no reprimibles por el control voluntario, breves, rápidas, inesperadas, que afectan al cuerpo entero y producen sensación de caída. Si la sacudida muscular es masiva pueden llegar a despertar al niño y provocarle llanto debido al susto. Aparece de forma habitual hacia los tres años y suelen desaparecer en la adolescencia.
Ritmias del adormecimiento: se denominan también ritmias nocturnas o "jactacio capitis". Aparecen sobre todo al dormirse en fase 1 no REM, como los anteriores. Se ven a partir de los 2 años. Son movimientos de la cabeza que va y viene de un lado a otro en un niño acostado boca arriba, que a menudo acompaña a movimiento con un canturreo. Variantes de la misma son balanceo de todo el cuerpo, vaivén de delante a atrás estando el niño a gatas y que incluso golpea regularmente la cabeza contra la cabecera de la cama o mueve la propia cama hasta chocar contra la pared. Tienden a desaparecer sin más al final del 2º-3º año de vida.
Sonambulismo: ambulación nocturna, inconsciente, recidivante y no recordable que se produce durante las fases 3-4 de sueño no REM, habitualmente en el primer ciclo de la noche. El niño sin despertarse, se sienta en la cama o se levanta, pronuncia palabras incoherentes, tiene la mirada fija y los ojos abiertos, siendo difícil hablar, contactar con él o despertarle. Pueden salir de la habitación o de la casa, con el riesgo que esto conlleva. El episodio dura como máximo 30 minutos, volviendo después a la cama y seguir posteriormente con sueño profundo. Hacia los 20 años suele desaparecer sin ninguna intervención terepéutica. No precisan tratamiento salvo en aquellas situaciones que suponga un estrés familiar, cuando se autolesionen o cuando interfiera con su rendimiento en estado de vigilia.
Somniloquia: frecuentemente se asocia a sonambulismo. Se pronuncian palabras o frases incoherentes, casi siempre relacionadas con vivencias del día anterior. No hay una agitación manifiesta. Desaparecen normalmente durante la pubertad.
Terrores nocturnos: también aparecen en las primeras horas de sueño al final de la fase 4 no REM. El despertar es brusco, con un grito de pánico. El niño se sienta en la cama atemorizado ansioso y con aspecto alucinado. Frecuentemente suda, está pálido, respira agitadamente y está taquicárdico. Tras unos minutos, cae abatido y se duerme tranquilamente no recordando nada al día siguiente. Es más frecuente en niños entre los 2-12 años y no se relaciona con sucesos ambientales. Se soluciona espontáneamente y no precisa tratamiento médico.
Pesadillas: son ensoñaciones en la fase de sueño REM y por tanto recordadas durante la vigilia. Son más frecuentes a partir de los dos años de edad. Se relacionan con situaciones amenazantes de películas, brujas, monstruos... Los pequeños no saben distinguir el sueño de la realidad con lo cual puede suponer un rechazo para irse a la cama.

C) Trastornos funcionales de la conducta del sueño: son trastornos de adormecimiento que acontecen en las siguientes situaciones:

Rechazo o negativa de irse a la cama: el niño siente miedo cuando llega la hora de irse a la cama y recurre a excusas para retrasar el momento. Se presenta entre 1-6 años. Su fundamento parece estar en la "angustia de separación" de sus seres queridos o miedo a la oscuridad. En muchas ocasiones demandan que los padres les acompañen y organicen rituales manipulando así el ambiente. Una actitud de firmeza afectiva, el acortamiento de las siestas durante el día y el mantenimiento de un horario regular al acostarse son las medidas mas adecuadas para evitarlo.
Rituales al acostarse: el niño suelo tomar algún objeto como amuleto sin el cual no puede dormir, apagar la luz, bajar las persianas, son algunas de las "manías" conocidas. Estos niños pueden llegar a ser muy tiranos con sus madres.

Práctica de buenos hábitos para que los niños adquieran un adecuado patrón de sueño

Acostar al niño temprano, antes que esté demasiado agitado o cansado y levantarlo temprano; mantener horarios regulares tanto al acostarlo como al levantarlo.
No apresurarse a la hora de dormir y pasar junto al niño un rato tranquilo antes y después de meterlo en la cama.
La hora de acostarse debe convertirse en una rutina, un ritual o hábito.
Mantener la habitación a una temperatura agradable, alrededor de 18º C.
Asegurarse que el niño esté limpio, con ropa cómoda, sin hambre ni sed.
Puede cantarse una nana, leerle o contarle una historia, hablarle con dulzura. No importa que entienda o no el significado de las palabras.
Nunca ridiculizar los miedos del niño y, si los tiene, quedarse con él en la habitación un rato; puede sentirse mejor con una lamparita encendida o la puerta entornada para que pueda oír los ruidos familiares.
Procurar que la siesta no se prolongue en exceso.
Un baño antes de acostarle predispone a la relajación.
Si no quiere dormir o empieza a llorar, dejarle un rato, unos minutos. En caso de no cesar, nos acercaríamos con serenidad y sin tensión a atenderle.
No hay inconveniente en que a algunos niños nerviosos se les administre infusiones relajantes sin azúcares añadidos que se pueden encontrar en farmacias o herbolarios.
Si se despierta por la noche, acudiremos a su demanda sin llegar a cogerlo.

¿Qué no debemos hacer para evitar trastornos en el patrón de sueño?

Ser excesivamente rígidos con los horarios de acostarse.
Abrigarle en exceso.
Darle demasiados alimentos por la noche.
Perder la paciencia si no consigue dormirse enseguida.
Prolongar los mimos hasta el infinito.
Convertir la cama de los padres en consuelo o premio en caso de despertarse por la noche.

Existen una serie de normas higiénicas para mejorar el sueño. Unicamente mencionar que el tratamiento farmacológico puede ser usado en última instancia en casos rebeldes, siempre supervisado por un pediatra, y cuando se hayan agotado las medidas no farmacológicas, incluidas las técnicas de terapia conductal. Existen en el mercado varias y buenas publicaciones que sería aconsejable que los padres leyeran en caso necesario pudiéndoles servir de gran ayuda.

Lecturas aconsejables: Dr. Eduard Estivill y Sylvia de Béjar. "Duérmete niño". Editorial Plaza-Janés.

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